听神经瘤手术或不手术都可能面瘫？保面、保听的关键是什么？

　　在INC接诊过的病人中，有很多四处求诊，或者多次治疗失败遗留并发症的年轻听神经瘤患者，因为这个良性且可治愈的听神经瘤，他们失去了原本端正的五官，他们的表情僵硬、笑容变形……很多人甚至一度抑郁，在生活、工作中失去了信心。

　　不手术，肿瘤生长压迫面神经会引起面瘫、听力下降，而手术也有很大几率出现面瘫、听力损害，手术中面神经功能及听神经瘤保留很多神经外科医生面对的棘手问题。有没有临床上听神经瘤手术完好保留面神经的成功例子呢？听神经瘤患者在治疗上到底该怎么选？听神经瘤手术中，到底要关注哪些要素才能完好保留面神经？INC高级医学顾问、神经科主治医师、INC巴特朗菲教授来华示范手术医学翻译祖木医生曾就INC的成功案例之一姜女士的治疗故事解答这些疑问。

　　面瘫：难解的“魔咒”

　　听神经瘤是起源于前庭神经鞘膜细胞的一种良性肿瘤，常常以耳鸣为主要症状，严重者可出现听力丧失、面痛、走路不稳、吞咽困难、饮水发呛等症状。

　　面神经是大脑12对颅神经的第7对颅神经，其源自脑干脑桥位置，在内耳道内与听神经伴行，支配面部表情肌，并传到部分味觉。一旦受到损伤，可能出现面神经麻痹、口眼歪斜、流涎，讲话漏风等症状，也就是俗称的”面瘫“。

　　手术是治愈听神经瘤的重要手段，不及时手术，肿瘤或可继续增长，当压迫到面神经，常导致面神经麻痹或损伤。其支配的表情肌丧失功能，则会出现面瘫症状。

　　作为一种常见的颅内良性肿瘤，听神经瘤的切除乃至全切，如今在神经外科医生的眼里，已经算不得一件难事。但手术的一大难题也是面神经保留，这是因为面神经在术中往往被误认为肿瘤包膜而被切断，导致患者出现一侧口眼歪斜甚至面部变形扭曲的”面瘫“后果。临床中很多术者一味追求切除率而以损伤面神经为代价的做法也很常见。

　　不面瘫：姜女士守住了最后的底线

　　“手术要么不做，做就要做好，第一次手术尽量全切，而且一定不能面瘫”——曾出现4次右耳听力下降、饱受听神经瘤折磨的姜女士无论如何也无法接受自己再因为手术而面瘫，进而也坚定了这样的治疗思路。为此，她找了很多国外专家咨询，最后终于在INC德国巴特朗菲教授得到了满意的手术评估结果——可以全切肿瘤，暂时性面瘫的风险是7%，永久性面瘫的风险是1%，复发概率可能只有2-3%。

　　于是姜女士赴德手术，巴教授就像邮件中说的那样，为她全切了肿瘤，还保住了面神经。她醒来的第一句话就是：“太好了，我真的没有面瘫！”，术后第2天她就转出了ICU回到普通病房，教授每天都会查房，还会耐心地解答问题，在医护人员的精心照料下，术后1周她就出院了。她还特意和我们提到，她的手术创口很小，就在耳后，所以不需要剃头！别人几乎看不出来自己做了开颅手术，就像没得过脑瘤一样。

　　听神经瘤术后面神经功能如何评估？

　　面神经功能是决定听神经瘤术后患者生活质量的最重要因素之一。面神经麻痹除了影响美观问题之外，还增加了眼部并发症的风险，如角膜损伤、溃疡，甚至失明。流泪(干眼)增多或减少、流涎障碍、鼻分泌物增多、对光敏感或味觉异常等都可能引起明显的不适。口轮匝肌和颊肌的损伤会损害说话和咀嚼。肌肉联动的发展和对侧的相对多动进一步夸大了负面影响。

　　目前，神经外科领域普遍采用的面神经功能分级系统是1985年提出的House Brackmann分级量表。它已经得到了广泛的验证，并允许对面神经功能的估计与观察者之间的小变异性。将术前、术后1周、3个月、6个月、9个月、1年及2年的面神经功能分别进行评估，判定面神经状态，决定进一步治疗。

　　House-Brackmann分级系统

　　此外，根据掌握程度，还可以选择性使用区域性HB分级系统、面神经分级系统2.0（FNGS2.0）、Sunnybrook量表、Terzis量表等，对面神经功能进行更为精细地评估。面神经临床电生理检查可作为面神经功能评估的参考指标。

　　听神经瘤如何手术不面瘫？注意4要素

　　1.参考国际标准治疗指南：2021医学顶刊听神经瘤临床诊疗进展综述指出，治疗策略可分为观察等待-MR随访观察，显微外科手术，放疗，以及这些方法的组合。一些旨在阻止肿瘤生长的新药物疗法，包括阿司匹林和单克隆抗体，最近已得到探索，但仍在探索研究中。手术可对各种大小的肿瘤进行切除，对于伴有症状性脑干压迫、脑积水、三叉神经痛或神经病变的大型肿瘤，或合并这些并发症的肿瘤，显微外科手术是首选的治疗方法。

　　2.找到技术精湛的主刀专家和经验成熟的手术团队：鉴于听神经瘤位置的特殊性，局部粘连重，手术难度大、风险高，这需要手术医生做到对血管、神经解剖知识的熟练掌握，需要手术团队甚至多学科协作制订周密的手术方案，手术时更考验的是主刀医生实打实的技术功力。比如如果要在手术中完好保留面神经，关键是需要主刀医生在听神经瘤包膜内切除肿瘤，完整剥离肿瘤包膜，还要保护任何有可能被压迫到的面神经组织，尽可能地保留肿瘤包膜外的组织结构，等肿瘤切除完成后，面神经结构自然会显露出来。

　　世界神经外科领域内，专擅听神经瘤手术切除、拥有极高程度听力、面神经保留率的国际教授以世界神经外科联合会（WFNS）教育委员会主席德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授最具代表性，其手术团队能在完整切除听神经瘤基础上，做到听神经、面神经功能的95%以上保留。他所在的德国INI国际神经学研究所在听神经瘤临床研究和治疗方面享誉世界。

　　3.适合的手术入路和手术体位：神经瘤位置不同，手术方法也不同。常见的手术入路包括迷路入路、乙状窦后入路、中窝入路三种方法有助于现代外科手术治疗。手术入路的适应症取决于肿瘤的大小、位置、术前听力的质量以及对听力保护。如经迷路入路对听神经、耳蜗影响大，通常只适用于听力丧失的患者。精细的显微手术技术从邻近的面部和耳蜗神经解剖肿瘤，术中颅神经监测等电生理辅助，以及小心关颅以防止脑脊液渗漏这些技术及手术方法是关键的方面。

　　恰当的手术体位不仅可以预防压力相关性损伤，还能巧妙利用重力牵引，扩大手术通道，缓解术者疲劳。目前国际上，听神经瘤有两大手术体位，大多数采用侧卧位，部分使用半坐位。其中，半坐位具有相对优势，目前在欧洲尤其德国比较常见，但其对麻醉团队、手术团队、硬件设施都提出了较高要求，从全世界角度来看，具备摆放这个体位条件的神经外科医院并不多。而德国INI国际神经科学研究所对这个体位的摆放和麻醉团队的配合十分得熟练和擅长，更会熟练处理由于这个体位导致的术中状况。

　　4.选择有成熟术中神经电生理监测技术的医院：术中神经电生理监测（IONM）设备及与之相关的技术兼具“监测”和“定位”多种颅神经等优势，在神经外科各种颅内占位性病变、血管性病变、功能神经外科等手术中发挥了重要作用，尤其是在听神经瘤手术中对听神经、面神经的保护具有关键意义。它是利用神经电生理技术，在手术中对有可能引起损伤的神经通路进行肌电、诱发电位或脑电监测，客观显示患者脑、脊髓、颅神经功能的实时状态，不仅可以减少或避免神经结构的损伤，还可以辨别不易识别的特定神经结构和界限，从而避开重要的神经结构，或者及时修正手术步骤，降低或防止永久性神经损伤。选择有成熟术中神经电生理监测技术的医院进行手术，患者可有更大几率保留面听神经。

　　结语：

　　听神经瘤手术已逐渐成为功能性手术，要求术者尽量保听保面情况下最大程度切除肿瘤，然而临床中很常见的是，术者一味追求切除率而损害了面听神经。而患者的生活质量对保留面听功能的要求非常高，因此，临床医生对听神经瘤的治疗，应将保留面听功能作为选择治疗指征和方式的重要参考因素，应尊重患者的知情权和选择权，充分考虑肿瘤分期、位置、生长速度、是否囊性变、患侧或侧听力水平、患者年龄、全身状况、心理预期、社会角色等，综合选择治疗方式及手术治疗目的。