脊索瘤的症状和病因是什么？

　　脊索瘤的症状和病因是什么？头痛持续大半年，视力越来越模糊，检查后发现颅底深处藏着一个缓慢生长的“隐形杀手”。

　　一位45岁的中年男士，长期头痛被当作偏头痛治疗，直到出现看东西重影才引起重视。MRI检查发现他的颅底斜坡位置有一个肿瘤，最终确诊为脊索瘤。这种罕见的肿瘤起源于胚胎期残留的脊索组织，虽然生长缓慢，却具有恶性特征。

　　脊索瘤，这个听起来专业的名词，其实是一种罕见的低度恶性肿瘤，年发病率仅为百万分之一左右。它好发于脊柱的两端——颅底和骶尾部，早期症状隐匿，确诊时往往已经相当大了。

　　01脊索瘤的病因起源

　　脊索瘤的起源可追溯到人类胚胎早期发育阶段。在胚胎发育约第3周时，脊索作为临时性中轴支架出现，它是未来脊柱的“蓝图”。

　　正常情况下，随着胎儿发育，脊索会逐渐退化。到胎儿发育第7周时，它开始退缩，最终仅残存在椎间盘的髓核中。甚至这些残余的脊索组织也会在出生后逐渐被软骨细胞样细胞替代。

　　但大约有2%的人群中，部分脊索组织并未正常退化，而是残留在了体轴的两端，即颅底的蝶枕部和骶尾部。这些胚胎残留物为日后脊索瘤的发生埋下了隐患。

　　那么，为什么这些残留组织会演变成肿瘤呢？这与基因突变存在密切关联。研究表明，TBXT基因突变与脊索瘤的发病有关，该基因编码的Brachyury蛋白在脊索发育中起关键作用。

　　正常情况下，Brachyury蛋白在脊索退化后就不再表达，但在脊索瘤中却呈现高表达状态。这种蛋白已成为脊索瘤诊断的重要标志物。

　　除了遗传因素，结节性硬化症也被认为是脊索瘤的危险因素之一。有脊索瘤家族史的人群，患病风险也会增加。

　　脊索瘤的发病年龄高峰在40-60岁，这与胚胎残留学说似乎存在矛盾——为什么胚胎期残留的细胞要到中年才恶变？这可能意味着除了先天因素外，后天多种因素的共同作用最终导致了肿瘤的发生。

　　02脊索瘤的病理分型

　　根据世界卫生组织（WHO）的分类标准，脊索瘤可分为三种病理学亚型，每种类型的侵袭性和预后各不相同。

　　普通型脊索瘤，也称为经典型，是最常见的类型，占所有脊索瘤的80%-85%。在病理学上，其特征为片状生长模式，由空泡状上皮细胞和黏液基质组成。

　　这种类型的脊索瘤多见于40-50岁的人群，20岁以下患者较为少见。免疫组化检查显示，细胞角蛋白和上皮膜抗原（EMA）的免疫染色呈阳性。

　　软骨型脊索瘤占脊索瘤的5%-15%，其特点是除了典型脊索瘤结构外，还含有数量不等的透明软骨样区域。

　　尽管有些学者将其归类为低度恶性的软骨肉瘤，但免疫组化研究证实软骨样脊索瘤的上皮性标记抗原呈阳性反应。这种类型的脊索瘤发病年龄通常较小。

　　间质型脊索瘤，又称非典型型，占脊索瘤的10%。它包含普通型成分和恶性间充质成分，病理表现为肿瘤增殖活跃，黏液含量显著减少，并可观察到核分裂象。

　　这种类型的脊索瘤侵袭性最强，可继发于普通型脊索瘤放疗后或恶变，患者预后较差，常在诊断后6-12个月死亡。

　　2020版WHO骨与软组织肿瘤分类将脊索瘤分为传统型、差分化型及去分化型。其中差分化型脊索瘤中INI1表达缺失，好发于儿童，预后较差。

　　03颅底脊索瘤的典型症状

　　颅底脊索瘤深藏于颅腔底部，位置特殊，症状复杂多样。头痛是最常见的初发症状，多为持续性钝痛，部位不确定，常被误认为普通头痛。

　　疼痛可能向枕部或颈部扩展，早期程度可耐受，容易被患者忽略而延误就医。

　　根据肿瘤在颅底的具体生长位置不同，症状表现有很大差异。鞍区脊索瘤常压迫视神经和垂体，导致视力下降、视野缺损以及垂体功能低下。

　　男性患者可能出现性欲减退、阳痿，女性则表现为闭经等症状。

　　鞍旁型脊索瘤主要影响动眼、滑车和外展神经，导致眼睑下垂、眼球运动受限和复视。其中外展神经受累最为常见，患者可能会注意到看东西出现重影。

　　斜坡型脊索瘤位于颅底中心区域，常压迫脑干，引起步行障碍、肢体无力等锥体束征。肿瘤向桥小脑角发展时，可出现听觉障碍、耳鸣和眩晕。

　　随着肿瘤进展，患者可能出现多组颅神经受损症状，包括面部麻木（三叉神经）、面瘫（面神经）、耳聋（听神经）、吞咽困难和饮水呛咳（舌咽、迷走神经）、构音不良和言语不清（舌咽、迷走、舌下神经）以及耸肩无力（副神经）等。

　　04脊柱脊索瘤的临床表现

　　脊柱脊索瘤包括发生在骶尾部、颈部、胸部和腰部的肿瘤，其中骶尾部是最好发部位，约占全部脊索瘤的50%。

　　骶尾部脊索瘤的早期症状通常是局部疼痛和压痛。肿瘤可能向后方发展，在骶部形成可触及的肿块；或向前方发展，出现膀胱和直肠刺激症状。

　　当肿瘤压迫骶神经时，会引起大小便功能障碍及马鞍区（臀部与大腿根部接触椅子的区域）感觉异常。患者可能抱怨排尿困难、便秘或坐骨神经痛等症状。

　　颈、胸、腰椎脊索瘤相对少见，但同样可引起严重后果。这些部位的肿瘤会压迫脊髓和神经根，导致剧烈疼痛、感觉障碍、肢体无力甚至截瘫。

　　颈部脊索瘤还可能引起声音嘶哑、吞咽困难等症状，这与肿瘤压迫相关神经有关。脊柱脊索瘤的症状通常进展缓慢，从出现症状到确诊平均需要3年以上时间。

　　由于早期症状不典型，患者常常在多个科室辗转后才得到正确诊断。

　　05脊索瘤的影像学与诊断方法

　　脊索瘤的诊断需要结合临床表现、影像学检查和病理学结果。MRI（磁共振成像）是首选的诊断方法，能够清晰显示肿瘤的范围及其与周围组织的关系。

　　在MRI上，脊索瘤通常表现为T1加权像呈等信号或稍低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见轻至中度的不均匀强化。MRI信号强度甚至有助于判断肿瘤的恶性程度——肿瘤细胞越密集，T2WI信号越低，恶性程度越高。

　　CT扫描在评估骨质破坏方面具有独特价值。脊索瘤多伴有溶骨性改变，CT上可清晰显示斜坡等部位的骨质破坏情况，肿瘤内部常可见到点片状碎骨。

　　对于骶尾部脊索瘤，X线平片可显示不对称的椎体破坏和邻近软组织肿块。

　　病理学检查是确诊脊索瘤的“金标准”。大量空泡细胞和黏液形成是脊索瘤的特征性病理学改变。免疫组化染色显示Brachyury蛋白阳性，这一标志物有助于将脊索瘤与其他肿瘤（如软骨肉瘤）区分开来。

　　鉴别诊断方面，脊索瘤需要与骨巨细胞瘤、神经源性肿瘤、转移瘤等相区分。例如，骨巨细胞瘤发病年龄更轻（20-40岁），病变呈偏心性、多房性膨胀性骨质破坏，肿瘤内无钙化。

　　06脊索瘤的主要治疗手段

　　手术切除是脊索瘤最主要的治疗方法。目前认为，最佳手术方案是沿肿瘤边界完整切除。有学者强调，脊索瘤只有一次治愈机会——即第一次手术完整、彻底切除肿瘤。

　　然而，脊索瘤解剖位置深，周围常有重要神经血管结构，完全切除难度很大。特别是颅底脊索瘤，常毗邻颈内动脉、椎一基底动脉和脑神经，手术风险高。

　　近年来，神经内镜技术的发展为颅底脊索瘤手术带来了突破。神经内镜经鼻入路可以抵近观察肿瘤，提供清晰的手术视野，不需要牵拉脑组织即可处理受累的颅底骨质和硬膜。

　　放射治疗在脊索瘤治疗中多作为辅助手段。常规放疗效果有限，但质子束治疗等先进技术比常规放疗更为有效。对于无法完全手术切除或术后有残留的肿瘤，放疗可帮助控制肿瘤生长。

　　药物治疗目前效果仍较为有限。靶向药物如伊马替尼和贝伐珠单抗等可用于晚期患者，但效果有待进一步提高。化疗药物对脊索瘤没有明显的治疗作用。

　　介入治疗作为一种新兴方法，通过导管经皮穿刺技术直接对脊索瘤进行治疗，包括栓塞、介入化疗等。这种方法创伤小、恢复快，但可能无法完全切除较大的肿瘤。

　　07脊索瘤的预后与康复

　　脊索瘤的总体预后不佳，主要原因在于肿瘤位置深在，手术难以彻底切除，易复发。国外早期报道的5年生存率仅为30%-40%，但随着治疗技术进步，近年来已提高至60%-70%。

　　脊索瘤的复发率接近100%，尤其是切除不完全的患者。因此，定期复查至关重要。确诊后的最初4-5年内，建议每隔6个月进行一次MRI检查，之后如果肿瘤没有进展，可改为每年一次，连续至少15年。

　　康复治疗对维持患者生活质量有重要意义。特别是骶骨脊索瘤术后，可能需要适当的功能训练以帮助恢复肠道和膀胱功能。

　　日常生活中的心理护理也不容忽视。脊索瘤患者常出现焦虑、抑郁等情绪，家人需要给予关爱和支持，帮助患者保持积极乐观的态度。

　　饮食方面，建议规律饮食，少食多餐，以清淡、易消化的食物为主。同时，患者应注意休息，避免激烈运动，逐步增强体质。

　　脊索瘤的预后与肿瘤位置和治疗时机密切相关。颅底脊索瘤由于手术难度大，预后相对较差；而骶尾部脊索瘤通过彻底切除，治愈可能性较高。

　　数据显示，手术加放疗的综合治疗方案可获得约75%的5年生存率，高于单纯手术（33%）或单纯放疗（69%）。