“医生，我的脑瘤手术成功率有多高？

　　风险大吗？”

　　这可以说是脑瘤患者问到的最多的问题了！

　　这个问题实际上很难精准回答，

　　因为患者、家属以及医生

　　对于“成功”的界定标准都不一样……

　　到底脑瘤手术怎样才算成功呢？不同的病情、术后的恢复情况以及大家的心理预期各有偏差，那么手术成功率自然也都差异很大。接下来，从两个真实的患者案例入手，INC来为大家不同脑瘤的患者达到什么样的治疗效果才算是医生和患者眼中的“成功”。

　　高位颈髓海绵状血管瘤，全切后治愈

　　严女士罹患高位颈髓海绵状血管瘤，病变深藏在高位颈髓腹侧且压迫脑干。三次出血，部分脑干组织已经受损。最后一次出血后患者基本以全休为主，不敢有任何大的活动，不能激动，随时都需要提心吊胆。面对严女士这个让国内很多大医院专家告知手术风险极高的复杂病例，INC巴特朗菲教授使用其首创的神经外科最难手术入路之一“远外侧入路”为其全切肿瘤。术后无任何神经功能损伤，目前生活已经可以完全自理。

　　严女士术前术后MRI对比

　　这种脑海绵状血管瘤一经全切，可以达到治愈效果，脑干手术成功率可以说是达到了百分百，对于严女士来说，从术前差点瘫痪到如今的正常生活，她相当于从鬼门关捡回了一条命。对于医生而言，如此高难度的脑深部病变能达到全切，主刀医生的高超手术技术可见一斑，这个成功的脑瘤手术可以称得上神经外科领域的典范之作。

　　患者和医生眼中的“成功”手术

　　对于不同病情的患者来说，这些都可以说是手术成功——患者顺利下了手术台。术后患者顺利恢复意识清醒。术后有了相关的神经功能障碍，但是后期慢慢恢复了，也算成功。有时候为了全切除或者多切除病变，不得已而牺牲了一些功能也算成功。对于一些救命性手术，保住了性命，也算成功。

　　但是对于神经外科医生而言，由于影像技术和显微外科的进展，脑肿瘤开颅手术技术已经得到极大的发展。随着灵活的手术入路，皮层和皮层下定位及MRI导航技术的发展，先前认为不可能切除的肿瘤，现已有能力切除。随着这些技术的进步，已由之前简单的强调死亡率最小化转为强调发病率最小化，同时还应实现最大程度切除，以使患者获得最佳治疗效果。正如INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员德国巴特朗菲教授在多次的国内外会议中所强调的——“神经外科手术是一门艺术，作为神经外科医生，我们必须像工匠一样，经年累月地训练自己的技能。”

　　怎样的脑瘤手术才算成功呢？总结如下：

　　1.一千个读者就有一千个哈姆雷特，每个患者都很独特。

　　2.每个医生的技术不一样，只有你的主刀医生才可以准确评估手术成功率。一些经验丰富的神经外科医生可以评估手术切除率，甚至术后并发症发病率。

　　3.成功率是大量病例的统计结果，对于个体病人意义不大，对于个体只有0或1

　　4.手术只是整个治疗过程中的一个最重要环节，还有术后治疗，术后康复等，即使手术成功，并不意味着治疗就成功结束了。尤其对于术前本身就有神经功能损伤的患者，很多功能的恢复需要术后的康复锻炼。

　　什么决定着脑瘤的手术成功率？

　　脑肿瘤手术的安全性一直是世界神经外科医生们共同面临的极大挑战。大脑内部密布着各种与身体功能密切相连的神经、血管，其复杂性不言而喻。而神经外科医生进行的脑肿瘤切除手术，稍有差池就会造成失明、失语、偏瘫、癫痫等大脑功能损伤，而当肿瘤位置处于脑干、胼胝体、丘脑、脊髓等“手术禁区”内，手术难度和风险更是难以想象。想要成功手术，如何避免诸多术后并发症、如何最大程度切除肿瘤尽可能避免复发成为中外神经外科医生们面临的极大考验。

　　那么，到底什么决定着脑瘤的手术成功率？何以同样的肿瘤会有不一样的切除率和预后？其实，不同的治疗时间、不同的治疗选择、不一样的手术水平乃至不一样的手术治疗设备……都切实影响着切除程度的大小以及预后。

　　1、及时的首次手术是脑瘤良好预后的基础：第一次手术做的好与不好直接决定了这个患者的预后。首次治疗时,脑内的解剖结构比较清晰,手术中医生在手术时,对肿瘤和正常组织容易区分，肿瘤切除率高，神经血管保护较好。但如果因为肿瘤残留或复发要再次手术时,脑内存在大量的粘连与瘢痕,肿瘤的辦认与分离会比较困难。常常导致肿瘤切除不满意,或者这也就是为什么有时候反复手术的脑肿瘤患者,效果一次比一次差。若第一次手术切除率低，肿瘤难免复发，手术难度也进一步增高。如果能在首次手术达到全切，则后续的放化疗将有良好基础，复发周期将大大延长。而多次不彻底的手术以及盲目的放疗，并不能根本解决问题。

　　举个例子，有的患者在发现脑瘤后，认为在哪里做都一样，又或者想省钱或怕麻烦，找了附近医院住院手术,但位置深、肿瘤巨大，血供关系密切，医生不敢全部切除，只能切部分。术后患者再转诊，只能再次手术进行切除，不但没有省钱省事，反而增加了经济负担和患者的痛苦。还有的胶质瘤的患者找到外科技术好的神经外科医生做了手术，手术很成功。但是对于术后放化疗放松了警惕。让本该继续行放疗化疗的患者进行简单的观察随访，甚至不够对症下药的化疗。结果肿瘤短期内复发，患者不得不再次手术，然后再行放化疗。

　　2、脑瘤的病理类型和位置对脑瘤的切除率有重要影响：具体脑瘤能切除多少，也与肿瘤的病理类型及生长位置密切相关，如果肿瘤属于低级别的良性肿瘤，一般边界清晰，切除难度较低，而当脑瘤级别较高，一般边界不清晰，难于切除。此外，当脑瘤处于脑干、丘脑、斜坡、枕骨大孔、颈静脉球、颅颈交界区、高位颈髓、大脑功能区、松果体、鞍区等含有复杂神经血管的位置，切除的难度更大，风险更高，这对于手术专家及团队的技术水平提出了更高的要求。

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　　3、病人一般状况及神经系统状态：这些主要包括患者患病时的年龄、身体一般情况及其他伴随疾病等，很多疾病往往发病越年轻，预后相对越好，是预后良好的独立因素之一，比如高级别胶质瘤，多个研究及临床共识都指出患者年龄<50岁的远比年龄大的预后好。高龄患者往往身体抵抗力、营养状态等各种状况差，难以耐受手术，甚至连保守治疗如放疗、化疗都耐受不起，那这样的患者预后也是很不乐观。还有，患者是否伴随高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，需要多系统治疗，也会是影响预后的一个较重要因素。

　　4、手术团队的技术水平和成功经验是关键：脑瘤能切除多少，一大决定性因素即是主刀医生的技术水平以及手术团队的配合能力。位置复杂难于全切时，为了避免了徘徊犹豫期间进行的一些不必要的治疗措施，甚至是不可逆转的手术，最终可以增加更多的生存机会。建议首先寻求手术的最优化，选择医院重在主刀医生的选择，手术医生的能力、技术水平和成功案例。这就是为什么越来越多的患者愿意前往北上三甲医院寻求治疗，甚至出国治疗。

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　　5、安全的手术技术、手术入路可保证良好术后生活质量：对于复杂位置的脑肿瘤患者来说，手术切除难度较大，风险较高，这需要成熟的手术团队明确好安全的手术技术、手术入路等。同时，为保障术中不造成相关的神经功能损伤，具体仍要根据肿瘤的生长方向和大小对以上入路而做适当修改。

　　6、尖端的手术设备将进一步提高脑瘤切除率：为使脑瘤达到全切，近年来，许多术中辅助设备应运而生，如“术中实时监测地图”术中磁共振成像iMRI系统能术中精准定位病变所在位置，帮助主刀医生定向“攻破”肿瘤；而“大脑GPS“术中神经导航能够实时知道脑肿瘤的具体位置，手术医生可以判断到重要的脑功能区和神经纤维的距离有多远，能安全地切除到哪里；对大脑神经实时监控的术中神经电生理监测则用于反映患者术中的神经系统功能状态，通常依靠术中神经电生理监测来指导外科手术操作，并且在术中预防神经组织发生缺血或损伤。

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　　Harvey Cushing是现代神经外科之父。他的贡献在于面对批评家对脑肿瘤手术安全性的建立铺平了道路。

　　7、术后完善的辅助治疗、康复治疗策略：成功的手术对于不同良恶性的肿瘤和时间段都有不同的定义，手术是否成功也还取决术后的治疗和康复。对于很多良性肿瘤患者，全切后无危险因素只需要定期随访观察，如果有功能神经缺损，再定期的康复锻炼治疗，微创良好的满意的生活状态和质量，便是较成功的治疗，如果患者经此治疗生存了很久，甚至超过了预期的生存期，可以说是很成功的治疗了。如果是恶性肿瘤，手术治疗往往是其中一大关，成功手术后，再成功的放化疗，再成功的康复锻炼，这样或许才有机会在这场抗战中赢得的成功。有时疾病这样成功的治疗也抵抗不住这来势汹汹的疾病进展恶化，比起20多年前，这种情况在当今已经好许多，当今的医生已经有了更多应战治疗的良方，更多的研究也在致力于改善癌症的结局。

　　脑瘤手术的一般原则

　　1、术前评估

　　细致的询问病史和查体对证实临床症状与相关影像结果是否一致非常必要。排除非肿瘤性的占位性病变是非常重要。这些非肿瘤性的占位性病变包括感染性因素如弓形虫病、血管事件如进展性脑梗死，炎症因素如结节病和自身免疫性疾病如多发性硬化。这些病变在影像和临床表现与肿瘤相似，患者可能遭受不必要的手术干预。外科医生应密切关注这些鉴别诊断的细微临床表现和影像结果。

　　图示：这些影像图片是一些不需要手术切除的实例。来源于三例多发性硬化患者。注意，病变周围区域增强不太明显。虽然其体积较大，但其占位效应却很小。但当肿瘤生长至较大体积时，通常会导致很明显的占位效应。

　　部分肿瘤非常适合放疗，而不需手术切除。生殖细胞瘤，淋巴瘤，大脑多发性骨髓瘤和白血病肿块被认为是筛选肿瘤性占位的鉴别诊断，可进行如脑脊液化验或立体定向活检等非切除性诊断方法。病变的多样性也降低了激进性切除的疗效。

　　图示、18岁男孩的MRI显示部分钙化的松果体占位。脑脊液化验与生殖细胞瘤诊断一致。不需要手术切除。

　　大多数需要肿瘤切除患者的CT或MRI显示占位性病变。MRI具有软组织分辨率高的优势，在不同MR序列上可以显示病变的病理解剖及信号特点的重要细节。这些信息可明确肿瘤大小，位置，与大脑结构毗邻关系，以及肿瘤的边界。增强序列有助于恰当的术前鉴别诊断。

　　如果肿瘤侵及颅骨或颅底，CT检查就很有必要了，可确定相邻的骨侵蚀程度，同时可提供关于肿瘤生长速度的有用信息。CTA和血管造影可以明确肿瘤周围重要血管的解剖和血流动力学参数。当术中无法立即行肿瘤血供阻断时，肿瘤栓塞术可以解决一些肿瘤，如颈静脉球瘤，血管外皮细胞瘤和后颅窝的实体血管母细胞瘤。

　　相对于其他治疗方式（化疗或放疗）或观察和随访，评估相关影像资料时，主要需要考虑的是得出切除还是活检的结论。如果肿瘤的边界不清，涉及重要皮层/纤维或重要的神经血管结构，亦或者肿瘤呈多中心型，完全切除不太可能，只能达到次优疗效时，应考虑其他治疗方式。如果无法从影像学资料和其他可用的信息中得到明确诊断，且鉴别诊断强烈建议不可切除的病变，那么外科医生应该进行立体定向活检以明确最终治疗方案。

　　2、术前注意事项

　　术前需要根据患者自身条件和年龄完善其他检查。40岁以上的患者应完善术前胸部X线片，60岁以上的患者应完善心电图。

　　所有患者都应该完善一套完整的血细胞计数，包括血小板计数，以及基础代谢功能检查。如果围手术期可能需要输血，需“测血型和交叉配型”。如患者平时容易出现淤青，患有出血性疾病，或者患者因其他疾病而服用抗凝药物，需完善凝血酶原时间（PT），部分凝血活酶时间（PTT）以及患者病史中所涉及的其他凝血试验。许多已知或疑似患有可转移的恶性肿瘤患者需完善胸部/腹部/骨盆的CT，需要的话可完善骨扫描。强烈建议进行神经肿瘤相关咨询。对于全身系统疾病晚期，预期寿命不足6个月的患者，不建议激进的手术治疗。

　　为预防癫痫发作或减轻血管源性脑水肿，围手术期用药则很有必要。由于肿瘤的位置（颞叶）和肿瘤切除时皮层分离的程度，很多患者出现癫痫发作或术后有较高概率出现癫痫发作。开浦兰（左乙拉西坦）通常用于预防癫痫发作，其静脉负荷剂量为20 mg/kg，之后500-1000 mg q12小时口服。虽使用地塞米松10mg的静脉负荷剂量，随后4mg q6小时维持剂量可明显减轻血管源性脑水肿，但仍不推荐常规使用类固醇。

　　3、麻醉注意事项

　　术中切除颅内肿瘤时有四个麻醉主要关注点：1）脑灌注压，2）脑松弛，3）“平稳”麻醉，和4）有效地过渡到术后阶段。

　　在麻醉的诱导阶段，可使用巴比妥类降低氧代谢率和颅内压（ICP），这对于手术非常有帮助。给予非极化肌松药后，无来自胸部张力所致颅高压的风险时，可给予镇静。通常在诱导之前给予地塞米松（10mg），以帮助大脑松弛。给予类似头孢唑啉（1g）的抗生素预防感染。所有患者均应序贯弹力长筒袜，并留置尿管。某些患者可放置腰大池引流以促进大脑松弛。麻醉的维持最好用吸入型，首选异氟烷，外加小剂量的镇静剂和肌松剂。异氟烷也能降低大脑的氧代谢率。值得注意的是，有报道称异氟烷可轻微增加ICP。在维持血液动力学稳定性和脑灌注压力时，只有使用等渗液才能最好地维持神经元内稳态。应避免含葡萄糖的液体，因为有报道称高血糖对缺血性脑损伤有不良影响。

　　4、患者体位

　　体位的总体目标是在最佳暴露的同时保持患者的安全性和舒适性。Mayfield头架可牢固地固定患者的头部，固定点尽可能远离切口。固定各个头钉时需意识到分流管或骨孔，以避免刺穿分流管或刺入骨孔。以前开颅部位不固定以避免骨瓣下沉。在这些情况下，非传统的头架安置应保护患者的眼睛和耳朵。曾有头钉过于靠近眶缘固定后滑入眼球的报道。

　　当患者处于仰卧位时，头架的垂直臂应垂直于地板，且患者头部旋转要小于45度。对于后颅窝的暴露首选侧卧位或公园长椅位。枕头和枕垫应充分垫于患者所有的着力点，防止周围神经损伤。应将患者安全地固定在手术床上，特别是肥胖和术中希望变换体位（倾斜）以调整主刀医生术野视角的患者。摆好体位以后和备皮之前，应重新检查所有静脉管路和腰大池引流管以确保其通畅。MRI导航确定肿瘤位置后，剃头范围应尽量小，预计的手术切口应在头皮上标记。

　　使用标准体表标志来确定导航的准确度：外耳道，外眦和内眦以及鼻根。导航可能会误导位于颅骨曲面的病变；应使用冠状位，轴位和矢状位影像以精确映射肿瘤的位置。导航引导的肿瘤位置应由体表标志来确定（如外耳道和冠状缝等）。

　　5、手术过程注意事项

　　在硬膜静脉窦附近的开颅中，在硬脑膜窦上方钻两个骨孔，最后在窦附近留置骨瓣。应进行彻底冲洗，以确保在打开硬脑膜之前清除所有骨碎片和骨灰。切开后颅窝硬膜时，骨缘应留出足够的距离以保证有足够的硬膜套用于严密缝合硬膜。翻开硬膜之后，对肿瘤向皮层表面的浸润程度进行目视检查；如果需要，可以使用影像导航或术中超声。外科医生在切除相对正常脑组织之前，应使用多个解剖标志来确认导航数据的准确性。

　　应当避免仅依靠一种导航（CT或MRI导航），因其在硬膜打开之后由于脑移位容易出现偏差。在整个解剖和肿瘤切除过程中，应该使用皮层表面大的动静脉，肿瘤边缘软膜表面正常的脑沟脑回，和其他术前影像中可识别的解剖标志等作为补充手术定位。具体的皮层定位在胶质瘤章节的语言定位和感觉运动定位中讨论。如果肿瘤边界或假包膜与正常脑实质相对容易区分，如果在不牵拉正常结构的情况下有足够的手术操作空间，能实现全切，通常选择全切。

　　术中应避免肿瘤周围正常脑回的激进电凝。持续出血常常是由于肿瘤残留，可能需要进一步检查和切除。后颅窝手术后需严密缝合硬膜避免脑脊液漏和术后感染等。

　　6、术后注意事项

　　术后一旦患者在手术室里清醒，应立即行神经系统查体。如果患者难以唤醒或者存在意外的局灶性功能缺陷，应行头颅CT平扫。

　　术后患者可从冰屑和小口水开始，逐渐增加进食。对于可能病情恶化的患者，应在术后第一整晚每小时进行一次神经系统查体和生命体征检查。许多患者可每2-4小时进行一次神经系统观察评价。

　　通常在术后第一天，患者可从重症监护病房或中间监护病房转移至普通病房。除非有特殊情况，抗生素应在术后24小时后停药。停用类固醇的时机因人而异，可在术后第4或第5天开始减量，至1-2周停药。如果患者无癫痫发作，预防性抗癫痫药物也可在术后一周停药，不同医院经验也有不同。

　　术后48小时内完善MRI检查，以评估肿瘤残留情况。应行物理治疗和康复性治疗以帮助语言，运动或感觉障碍的恢复。

　　参考资料：doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch01